根管治療策略係取決于其是否感染

1.非感染根管同感染根管醫治方法嘅唔同處

非感染根管同感染根管醫治方法最大嘅唔同係，就係垂直方向預備、清潔至邊個位置，以及喺邊度設定根尖止點。非感染根管可以按照教科書式嘅方式進行預備，絕對唔可以破壞生理性根尖孔；而感染根管必須以牙根吸收為前提，再加上根管銼插入根管嘅感覺，喺垂直方向上定位。

醫保當中將“死髓牙”嘅牙體牙髓治療定義為“感染根管處理”，因此好容易招致誤解。呢到需要強調一下，並不是所有嘅死髓牙都是感染根管。在根尖部封閉嘅死髓牙病例中，冇必要將根管銼強行穿通至根尖部，反而話唔穿通嘅方法更加有利於醫治。

相反，拔髓嘅根管都有機會被感染，所以喺臨床上好難嚴謹地區分非感染根管同感染根管。但係，必須透過根尖部，實施一定程度嘅診斷（圖10）。

根尖部嘅4種模式

活髓牙

死髓牙

冇嘞

根尖周炎

冇嘞

根尖周炎

有

根尖周炎

有

根尖周炎

牙根未吸收

牙根吸收

圖10

根尖部嘅狀態有上述4種模式，但啲Chapter1中所講嘅，僅憑根尖片無法確定牙齒是否有根尖周炎。而且，亦唔可以判斷牙根有冇吸收嘅情況，所以無法通過根尖片區分死髓牙嘅3種模式。

而且，約80%有根尖周炎嘅牙齒都存在牙根吸收現象。跟住，著者將冇嘞根尖周炎嘅牙齒視爲非感染根管，將有根尖周炎嘅牙齒視爲感染根管，並簡單講解兩者治療方式上嘅分別。　

1）非感染根管——絕對唔可以破壞生理性根尖孔

圖11

活髓牙中有生理性跟尖孔。跟尖牙周組織嘅牙齒周膜成份由呢度開始增強，存在解剖學上嘅跟尖孔。原則上，青少年嘅齒髓腔相對較闊，跟管鑽頭可以輕鬆到達根尖部位，但係要嚴密地堵住根尖孔卻比較困難。而老年人則相反。

圖11爲活髓牙嘅病理組織標本。生活牙嘅齒髓腔有一個最窄嘅區域，呢個區域就係所謂嘅生理性跟尖孔。治療嗰陣，一定要多加小心，唔可以破壞呢個生理性跟尖孔。麻醉拔齒嘅代表——非感染根管，原則上需按照大學教科書中記錄嘅治療方式，不傷害根尖部嘅牙周組織(唔過備)，喺生理性跟尖孔嗰度形成跟尖止點同埋進行跟管填充（圖12）。

圖12

拔齒嗰陣，絕對唔可以傷害跟尖部嘅牙齦組織，喺根管最窄嘅地方——生理性跟尖孔嗰度形成跟尖止點同埋進行跟管填充。雖然都有啱用細跟管鑽一口氣穿過跟管嘅治療方法，不過呢位作者唔會用呢個方法。

A）生理性跟尖孔；B）解剖學上嘅跟尖孔。

呢位作者會將跟管預備至器材顯示嘅數值。各種器材嘅數值分別喺以下嘅表格入面：Root Navi（GC）——測量值0.5；Root ZX（森田）——測量值1.5；Endodontic Meter（小貫醫療器械）——38μA（圖13）。

圖13

呢個醫院用嘅3款跟管長度測量儀。上圖爲在生理性跟尖孔形成根尖止點時，跟管長度測量儀顯示嘅標準數值。Root Navi（GC）嘅標准測量值爲0.5。臨床上，Root ZX（森田）測量值0.5會越過生理性跟尖孔，所以以測量值1.5為標準。Endodontic Meter（小貫醫療器械）嘅標準係38μA，但由於係第二代根管長度測量儀，所以幾乎不會在拔齒嗰陣使用。

教科書上對理想嘅根管充填定義係：根尖片中根管充填材料到達嘅垂直位置，距根尖尚有0.5~1.0mm(圖14)。

2003.9.6

(初診時)

2004.3.11

(右下區1根管充填時)

2016.4.90

(初診後12年7個月)

圖14

49歲，女性。下顎左右磨牙缺失，並且有牙周病。制定咗製作長橋修復體修復牙周嘅計劃，但唔可以保證下顎4顆根管洞形缺失嘅前牙嘅平行性。因為病人唔想進行正畸治療，所以作者對每一顆前牙都進行咗拔髓處理同埋根管充填。從牙槽骨缺損最嚴重嘅位置開始治療2以達到自然挺出嘅效果，編輯器。

年齡越大牙髓腔就越狹窄：年齡越大牙髓腔就越狹窄。顯示機體想要關閉根尖孔，手術者冇法對抗機體嘅自然反應。所以喺為高齡患者治療嘅時候，所以在爲高齡患者治療嗰陣，XdzBVO。唔少情況下，預備至距根尖孔1.5mm~2.0mm亦唔會攪醫治做成阻礙。原則上，根尖部嘅牙骨質會在冇嘞炎症嘅狀態下增生。這一點與感染根管處理嘅治療概念有關，所以唔算小事（圖15）。

圖15

根尖部冇嘞炎症嘅狀態下，原則上根尖部嘅牙骨質會持續增生。根尖部嘅牙骨質會呈層板狀添加。高齡者嘅身體會主動封閉根尖孔，所以做根管治療嘅人絕對唔可以違反人體嘅自然狀態，最好嘅方法就係唔派通根尖孔。

根管預備嘅基本概念

——思考非感染根管與感染根管嘅區別

1.非感染根管同感染根管醫治方法嘅唔同處

——根尖止點嘅設定位置(中)

2）感染根管

——有根尖周炎嘅牙齒出現牙根吸收現象

圖16爲有根尖病變嘅牙齒嘅病理組織標本。有根尖周炎嘅牙齒會出現牙根吸收現象（圖17、18）。這是與感染根管處理相關嘅、最重要嘅現象。所以，前一小節中所講嘅嘅“絕對唔可以破壞”嘅生理學根尖孔喺此處冇存在。

圖16

有根尖周炎嘅牙齒嘅病理組織標本。從右側嘅圖中可以看出，牙根嘅每一處都存在牙根吸收現象，而且冇嘞生理性跟尖孔。

2007.1.23

（初診時）

2007.12.27

（根管充填時）

2016.7.8

(初診後9年5個月)

圖17

19歲，女性。存在根尖周炎。1年前，並且有牙根吸收現象。9年後炎症消失。

2005.8.9

（初診時）

2015.6.15

（再次初診時）

2016.6.27

(再次初診後1年)

圖18

38歲，女性。初診時右下區7有根尖周炎但冇嘞自覺症狀，所以患者冇嘞要求治療。10年後，因為患牙出現症狀而進行治療。與初診時相比，牙根出現吸收現象，欠填嘅近中根呈現出超填嘅狀態。再次初診後1年X線透明區域消失。

實際上，並不是所有感染根管都會出現牙根吸收嘅現象，但係通過根尖片診斷，或是插入根管锉都無法得知是否出現牙根吸收（圖19）。

圖19

所以，有根尖周炎嘅牙齒原則上冇嘞生理性跟尖孔(圖20)，處理時無需考慮生理性跟尖孔嘅問題。

圖20

只憑根尖片都唔可以判斷根尖有冇吸收現象，所以會出現將吸收根管診斷爲非吸收根管，從而將根管準備至根尖孔前並導致致炎因子殘留嘅情況。最好嘅辦法就是想象所有根尖周炎患牙都存在牙根吸收現象。

部分病例中，將根管準備、充填至根尖孔前一段距離，也能治愈根尖周炎。如果像圖21-A咁樣，致炎因子更偏向牙冠側嘅話，就能將根管預備至距根尖孔1.0mm嘅位置，根管充填至該位置也能使根尖周炎痊愈。

但係，如果像圖21-B咁樣，致炎因子位于與牙周膜接觸嘅位置，超填嘅預後會點呢將根管準備至根尖孔前一段距離就會殘留致炎因子。如果按嗰啲方法，將牙根吸收嘅患牙假設爲牙根未吸收嘅牙齒，再將根管充填至根尖孔前嘅話，就會淪落到圖20所以。所以，一開始就必須將根管準備至于牙周膜嘅交界處。

綜上所述，由于我們無法在臨床上判斷出有根尖周炎嘅牙齒是否有牙根吸收現象，也無從得知致炎因子嘅位置，所以有必要將根管準備、清潔嘅範圍擴大至同牙周膜交界嘅世界(圖21-C)。

圖21

A）致炎因子嘅位置偏向于牙冠側嘅情況。即使按照非感染根管嘅處理方式，也可以去除致炎因子並通過將根管準備至根尖孔前嘅方式治愈。但係，致炎因子唔會一直喺嗰到。B）致炎因子喺同牙周膜交界嘅情況。即使按照非感染根管嘅處理方式也無法去除致炎因子。根管銼必須到達牙周膜嘅位置，再將根尖止點設定喺嗰到。C）我們無法在臨床上判斷出根尖是否吸收，以及致炎因子究竟喺邊個位置。所以，必須將根管準備並清潔至與牙周膜嘅交界處,然後再緊密地進行根管充填。

小知識根管欠填治療根尖周炎嘅病例